💡 위험분담제 약제 환급액, 실손보험 보상 여부 총정리!

✨ 새로운 보상 시리즈 시작!

여러분 안녕하세요! 😊

오늘은 새로운 보상 시리즈의 시작을 알려드립니다! 앞으로 몇 편에 걸쳐 금융감독원 분쟁조정 사례를 소개해드릴 예정입니다.

보험 보상 처리에 어려움을 겪고 계신 분들은 이 시리즈를 통해 문제 해결의 실마리를 찾으시길 바랍니다. 🔎

최근 이슈부터 오래된 사례까지 꼼꼼하게 분석해보겠습니다!

그 첫 번째 주제는 바로,

위험분담제 약제에 대한 제약회사 환급액의 실손보험 보상 여부

입니다. 생소하게 느껴지실 수도 있지만, 개념부터 차근차근 알아보겠습니다!

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🧐 위험분담제란?

항암제나 희귀질환치료제 등 고가 약제에 대한 환자의 접근성을 높이기 위해 제약회사가 제시한 약제 가격과 건강보험공단이 인정한 요양급여 수가 간의 차이가 있는 경우, 우선 약제를 요양급여 또는 비급여로 인정하고, 이후 해당 차액을 제약회사 등이 건강보험공단과 환자에게 부담 비율에 따라 환급하게 하는 제도입니다. (국민건강보험공단, 2014년 1월 시행)

쉽게 말해, 희귀 약품이나 고가 약제를 보다 쉽게 사용하도록 제약회사에서 비용 일부를 지원하는 것입니다. 하지만 병원에 비용을 모두 지불한 후, 제약회사에 환급 신청을 해야 지원금을 받을 수 있습니다.

조금 복잡하죠? 🤔

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📂 분쟁 사례

• 신청인: 2019년 실손보험 가입자
• 질병: 유방암 진단
• 치료: 병원에서 ‘위험분담제’ 대상 약제인 ‘키트루다주’ 항암제 치료
• 상황: 치료 후 보험금 청구 → 보험사는 제약회사로부터 환급받을 금액에 대한 보험금 지급을 거절 ❌

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🔍 쟁점

보험사가 환급금을 제외하고 보험금을 지급하지 않는 것이 정당한가?

내가 낸 치료비 중 일부를 보험사가 지급하지 않는다면, 이 주장이 타당한지 따져봐야겠죠? 🤨

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⚖️ 처리 결과 (대법원 판결)

결론

• 위험분담제를 통한 환급액은 실손보험 보상 대상이 아님.
• 손해보험의 '이득금지원칙'에 따라, 환급금을 포함해 보험금을 지급하는 것은 손해보험의 원칙에 어긋남.
• 피보험자가 실제 부담하지 않은 의료비는 보상 대상이 아님.
• 이는 일반적이고 통상적인 내용이므로 보험사의 설명의무 대상도 아님.

대법원(2024.7.11. 선고 2024다223949 판결)은 실손보험의 보상 기준을 명확히 판시했습니다.

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📝 소비자 유의사항

1. 항암치료나 희귀의약품 치료 시, 해당 약제가 위험분담제 대상인지 병원에 반드시 확인하세요.
2. 제약회사 환급 절차를 미리 파악하세요. 병원이나 관련 협회를 통해 신청 방법을 확인할 수 있습니다.
3. 치료 후 빠르게 환급 신청을 진행해 경제적 부담을 줄이세요.

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✅ 마무리

위험분담제 약제와 실손보험 보상 범위를 제대로 이해하고, 올바른 방법으로 보험금 청구와 환급 신청을 진행하시길 바랍니다! 😊

다음 시리즈에서도 더욱 유익한 정보를 준비해 오겠습니다! 🙌